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延大附院重症医学科采用科学的血流动力学监测给精准治疗赋能

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4 月 11 日下午 13 时,延安大学附属医院重症医学科一例多发创伤患者血压下降,目标血压难以维持。

当班医生、二线医生快速对患者再次评估,患者外院转入,胸部损伤后 1 周,有创性机械通气 1 周,目前胸廓稳定性仍差,痰液多,入科后痰培养为 MRSA,近 2 日感染指标有升高,床旁超声提示心功能尚可,下腔静脉变异度 20%,快速给予 500 ml 乳酸林格液后平均动脉压仍下降;患者年龄大,容量复苏反应性均差,平均动脉压一度降 40 mmHg,目前患者无创血流动力学监测获取指标有限,不能准确反映患者心血管状态及容量负荷情况,二线医生指示尽快实施 PICCO 监测。  

 

延大附院重症医学科采用科学的血流动力学监测给精准治疗赋能

 

 

工作人员快速启动超声评估双下肢股动脉血管,选取左下肢股动脉为穿刺点,二线医师负责置管,当班医生负责超声引导,护理人员快速进行中心静脉压监测及 PICCO 检测管预充及连接;15 分钟所有工作顺利完成,开始注射冰盐水,1 次、2 次、3 次,很快即时数据采集成功。

 

 

 

延大附院重症医学科采用科学的血流动力学监测给精准治疗赋能

 

PICCO 监测结果提示患者心功能尚可,血管外肺水增加,外周血管阻力下降,符合脓毒性休克高排低阻的血流动力学特点,目前容量充足,血管张力差。

根据监测数据快速做出决策:控制液体入量,加用激素、垂体后叶素、纠酸等改善血管对儿茶酚胺的敏感性,并进一步提高去加肾上腺素用量至 1ug/kg/min。患者各项指标缓慢地开始好转,经过 6 个多小时精准治疗,患者血压终于到达稳态。经过 ICU 一周的精准治疗患者脱离危险,进入康复阶段。      

科学的监测带来了精准的治疗,缩短了患者的住院时间,节省了住院费用,降低了医源性损伤。

 

延大附院重症医学科采用科学的血流动力学监测给精准治疗赋能

PiCCO(Pulse Indicator Continous Cardiac Output) 技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合,用于进一步的测量血流动力参数和容量管理,并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管。      

 

经肺热稀释法:

经肺热稀释操作时,对于成人会在 5 秒内从中心静脉导管注射 15 ml 低于 8 摄氏度的冰盐水,冰盐水随着血液,经过【中心静脉】→【右心房】→【右心室】→【肺】→【左心房】→【左心室】→【股动脉】,被 PiCCO 动脉导管监测到血液温度改变。建议 10 分钟内进行 3 次打冰盐水操作,取平均值对脉搏轮廓分析法进行校准。     

经肺热稀释法和肺漂浮动脉导管一样,都是通过 Stewart-Hamilton 公式得出的心输出量,临床研究显示,经肺热稀释法测得的心输出量和肺动脉漂浮导管有良好的一致性。

延大附院重症医学科采用科学的血流动力学监测给精准治疗赋能

 

经肺热稀释法获得的参数有:

心输出量指数(CI)、全心舒张末期容积指数(GEDI)、心功能指数(CFI)、全心射血分数(GEF)、血管外肺水指数(ELWI)、肺血管通透性指数(PVPI)。      

经肺热稀释法获得的参数是间断参数,在重新打冰盐水后会更新,因此建议每 8 小时,或当患者病情及治疗发生重大变化以后,打冰盐水进行新的校准。      

 

脉搏轮廓分析法:

动脉脉搏压力收缩压的曲线下面积,即是每搏量 SV,再乘以心率 HR 即可获得持续的心输出量。动脉压力波形和曲线下面积不仅仅受到每搏量的影响,还受到每个患者个体不同血管顺应性的影响。因此,脉搏轮廓分析法测得的心输出量与真实心输出量之间,还需要一个准确的校准因子。经肺热稀释法即可为脉搏轮廓分析法提供这个校准因子。

延大附院重症医学科采用科学的血流动力学监测给精准治疗赋能

脉搏轮廓分析法获得的参数有:脉搏轮廓心输出量指数(PCCI)、每搏量指数(SVI)、心率(HR)、平均动脉(MAP)、每搏量变异(SVV)、脉压变异(PPV)、系统血管阻力(SVRI)、左心收缩力指数(dPmx)、心脏做功指数(CPI)。      

 

PICCO 适应证:

任何原因引起的血流动力学不稳定、血管外肺水增加,或存在可能引起这些改变的危险因素,均是 PiCCO 监测的适应证。PiCCO 监测主要用于急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)、心力衰竭、脓毒性休克、心脏手术等患者的血流动力学管理。

通过 PICCO 获得的数据,对血流动力学及容量管理具有指向性作用,可以很快找出患者容量和血流动力学异常的根源,指导临床决策,节省诊断时间,提高治疗质量,缩短住院时间,减少患者危重症持续时间及 ICU 住院时间等。      

 

应用 PICCO 技术应注意的问题:

PICCO 技术禁用于股动脉移植和穿刺部位严重烧伤的患者。对存在心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄者及肺叶切除和体外循环等手术易出现测量偏差。通气血流严重失调将会影响到 EVLW 监测绝对数值的准确性,但动态监测、观察其动态改变可能仍对临床治疗有较大的指导意义。病情稳定的患者必须 8 h 进行一次经肺热稀释来标定 CO,如果病情突然变化,也需要重新标定,这样才能得到可靠的数据。      

综上所述,PICCO 是一种精准的有创血流动力学监测措施,尤其能够准确地监测容量,其中 EVLWI 对于肺水肿的预测有很高的价值。

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本文转载自“丁香园”

 

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