虎年春节里，富阳疫情牵动人心，浙大邵逸夫医院的医护们积极报名支援当地核酸采样工作。执行任务间隙，来自心脏外科的医护人员还记挂着一位家在富阳的特殊患者。这位患者姓巴，今年72岁，曾经参加过对越自卫反击战。

巴先生曾因急性心肌梗死在当地接受过冠脉支架植入，尽管心脏造影证实两处血管严重堵塞，由于堵塞处解剖特点，冠脉支架植入难度高，手术仅开通了一处病变，还残留了另一处，而这一处恰恰是导致这次心梗的“罪魁祸首”。

人立马将其送到邵逸夫医院心脏外科，接诊的王岳副主任医师研读了造影影像后，发现残留病变位于供血心脏最重要的一支冠脉——前降支开口，建议尽早通过搭桥手术开通这个堵塞的病变，否则短期内仍有心肌梗死复发风险，严重者可导致致命性的大面积心梗。

一波三折

心肌梗死合并多个病症

住院后，常规术前检查发现巴先生还合并以主动脉根部为主的显著主动脉扩张，最大直径较正常人扩张了近1倍，诊断为主动脉根部动脉瘤，同时主动脉瓣也出现了中重度关闭不全，此前巴先生对这个情况并不知情。

王岳副主任医师说，严重的主动脉动脉瘤也可导致突发夹层、破裂等致命性后果，而严重的主动脉瓣关闭不全远期也会导致心力衰竭。根据外科治疗原则，在进行搭桥手术时，这个主动脉根部瘤和主动脉瓣关闭不全也应该一并处理。

据介绍，主动脉根部位于心脏和主动脉的连接处，周围解剖结构复杂，主动脉根部手术往往涉及到多处血管重建，对心脏外科医生来说主要的难点就是血管吻合和止血。

一般情况下采用传统的Bentall或者David术式解决，但由于较为复杂，吻合口数目多，增加了手术并发症的发生率，加上患者近日刚植入了冠脉支架，需要服用较强的双联抗血小板药物，这些药物可以显著抑制血小板活性，预防支架闭塞，但同时也使外科手术出血风险显著增高，尤其是在这类复杂主动脉根部重建合并搭桥的手术。

医疗小组进行了周密的术前准备，静脉应用短效药替罗非班桥接其中一种抗血小板，并仔细设计了最终方案——采用国内鲜少开展的“florida sleeve”术式完成重度出血风险的主动脉根部瘤及主动脉瓣成形手术。

优化术式

小切口解决大问题

上周，在邵逸夫医院下沙院区，由王岳医师主刀为巴先生进行了手术。术中，用患者自体的乳内动脉对严重堵塞的前降支进行了搭桥，并且体外循环团队的支持下，在心脏停跳过程中对主动脉根部瘤进行塑形。

王岳医师采用“florida sleeve”术式，将主动脉根部由术前的5.7公分塑形到正常的3.2公分，同时，对主动脉瓣瓣环成形，改善主动脉瓣的关闭功能。优化的手术方案把手术吻合口由David术式的4个减少为单一一个升主动脉吻合口。

据介绍，“florida sleeve”术式在国内最早由邵逸夫医院心脏外科钱希明主任在10余年前开展。当时国内对主动脉根部瘤最主流的治疗方式就是Bentall手术，手术过程较为复杂。

“florida sleeve”方式避免了人工血管对动脉瘤的替换，将人工血管用作主动脉塑形的限制材料，避免了主动脉瓣环及左右冠脉开口与人工血管的吻合，可以显著降低围术期出血风险，且仍可以实现主动脉瓣环成形的效果。

手术过程非常顺利，在术前应用双联抗血小板情况下，止血过程没有比一般心脏手术更困难。整个手术只输了2个单位红细胞。转入ICU的巴先生术后出血也很少，12小时引流量不到100毫升。

术后的巴先生恢复很顺利，手术次日拔除气管插管，开始进食，术后第三天就在床边活动了。这位参加过对越自卫反击战的老兵术前就很乐观，术后配合治疗，积极康复，术后第六天顺利出院。

春节里，收到微信问候的巴先生家人特别高兴地告诉王岳医师，老人状态很好，说没有感觉不舒服，胃口也不错。

钱希明主任指出，对恰当适应症的患者采用“florida sleeve”术式可在规避主动脉根部的复杂吻合的同时，确切矫治根部动脉瘤。但该术式要求外科医师对主动脉根部解剖有较强的认识，并对冠脉开口预留恰当孔径的开口，小了、偏了都会导致冠脉开口受压，开口过大又会形成远期冠脉开口动脉瘤。需要心脏外科医生有像高级裁缝一样的修剪功夫，量体裁衣，将主动脉根部塑形为他应该有的正常形态。

据介绍，该术式对主动脉瓣环的成形效果近同David方式，可以对主动脉瓣关闭不全矫治到理想的效果。近两年国内已有少数心脏中心也开始尝试开展此术式，国外文献也报道对于大于7公分的主动脉根部瘤采用这一术式仍可达到理想结果。

“florida sleeve”术式是完全可以作为多数真性主动脉根部瘤的“David”手术的优选替代方案，值得国内推广。

本文转载自网易“钱江晚报”

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